1

全预约及绩效管理系统运维服务

年

1

7.2

详见附件一

******有限公司

2

中医门（急）诊诊疗信息数据采集接口

项

1

5

详见附件二

******有限公司

3

挂号时间              年     月      日         时      分  

报到时间              年     月      日         时      分  

就诊时间              年     月      日         时      分

就诊科室                  接诊医师          接诊医师职称          

就诊类型：口1.急诊 2.普通门诊 3.特需门诊 4.互联网诊疗 5.MDT门诊 9.其他

是否复诊：口1.是 2.否

是否输液：口1.是 2.否

是否为门诊慢特病患者：口1.是 2.否

急诊患者分级：口1.I 级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级

急诊患者去向：口1.医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫生服务机构******卫生院 4.非医嘱离院

                 5.死亡 6.急诊留观 7.急诊转入院 9.其他

住院证开具时间        年     月      日     时      分

患者主诉

门（急）诊中医诊断

疾病编码

门（急）诊西医诊断

疾病编码

主病：

主要诊断：

主证：

其他诊断：

中医治疗性操作编码

（非手术类）

中医治疗性操作名称

（非手术类）

中医治疗性操作次数

手术及操作日期

手术及操作名称

手术及操作编码

手术及操作者

麻醉方式

麻醉医师

手术分级管理级别

用药情况

药物类型    □1.西药    □2.中成药    □3.中药制剂    4.中草药（□传统饮片  □配方颗粒）

中草药类别

药物使用途径代码

药物使用途径名称

用药剂数

传统饮片

配方颗粒

门（急）诊费用（元）：  总费用                      （自付金额：               ）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：          （2）一般治疗操作费：           

 （3）护理费：                  （4）其他费用：             

2.诊断类：（5）病理诊断费：        （6）实验室诊断费：         （7）影像学诊断费：          

         （8）临床诊断项目费：          

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：              （临床物理治疗费：         ）

 （10）手术治疗费：         （麻醉费：            手术费：          ）

4.康复类：（11）康复费：             

5.中医类（中医和少数民族医医疗服务）（12）中医诊断：           （13）中医治疗：      （中医外治:       

中医骨伤:      针刺与灸法:       中医推拿治疗:        中医肛肠治疗:       中医特殊治疗：         ）（14）中医其他:         （中药特殊调配加工：        辨证施膳：         ）

6.西药类：（15）西药费：           （抗菌药物费用：         ）

7.中药类：（16） 中成药费：             （医疗机构中药制剂费：        ）  

（17）中草药费：           （配方颗粒费：        ）

8.血液和血液制品类：（18）血费：        （19）白蛋白类制品费：       （20）球蛋白类制品费：          

（21）凝血因子类制品费：        （22）细胞因子类制品费：          

9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：         （24）治疗用一次性医用材料费：           

（25）手术用一次性医用材料费：         

10.其他类：（26）其他费用：