?为进一步加强我市医保基金安全效能，维护参保人员合法权益，确保基金安全合理有效运行，购买第三方智能审核辅助服务。主要内容为在国家、省、市相关政策文件要求及规定时间内，按照医保的经办流程和规定开展长沙市医保智能审核辅助相关服务工作，具体包括智能审核规则本地化服务、智能审核数据分析服务、智能审核咨询培训服务等。

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执行国家、省、市相关行业标准以及采购人要求。

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具体服务内容

1.智能审核规则本地化服务

1.1国家及省级审核规则的本地化：协助长沙市医疗保障局做好审核规则的本地化工作，确保与本市医保政策的有效衔接；

1.2新增补充本地审核规则：依据湖南省、长沙市医疗保险政策、物价收费标准、临床诊疗常规等相关规定，结合国家医保信息平台相关子系统功能，关联本市定点医药机构药品、医用材料及疾病诊断等基础数据，补充完善适用于本市实际使用的包括报销规则、临床规则和统计规则三大部分审核规则，实现医保智能审核有关审核逻辑，并保证医学专业知识库和临床知识库的持续更新，保障智能审核服务的延续。当医疗保险政策发生调整时，需按照新的政策要求维护本地相关审核规则，保证审核结果的准确性；

1.3审核规则持续维护工作：关于规则的选取和优化方面，充分考虑按项目下医药机构行为方式的特点，配合采购人优先选择阳性率高的、投入产出比高的规则；

1.4在智能审核与数据分析结合方面，对特殊的预警数据，配合采购人进行批量处理或形成专题处理。

1.5业务范畴：全市（含市本级、内五区、四县）的本地、异地业务。

1.6工作要求：按月完成

2.智能审核本地运行分析服务

2.1运行分析服务：对定点医药机构医保基金使用的有关数据进行全面采集、整理和分析，查找违法违规使用医保基金的行为，实现对定点医药机构违法、违规行为全方位、无死角监控。同时通过大数据分析，准确反映医疗保险基金运行情况、参保人医疗费用分类构成情况、药品及诊疗项目的使用情况、各医药机构医疗费用增长情况、各病种费用增长情况、医疗保险基金收支盈亏情况等。按月提交全口径基金运行分析报告，为规范医疗服务、收费、支付、管理等提出合理化建议，为适时调整医疗保险政策提供决策依据，实现基金决策数据化和科学化；

2.2提供个性化数据分析服务：对采购人在实际工作中提出的，针对本市审核工作的个性化专题数据分析要求，及时提供准确分析报告，并提出科学化建议。

2.3业务范畴：（含市本级、内五区、四县）的本地、异地业务。

2.4工作要求：①全口径基金运行分析服务按月完成；②提供个性化数据分析服务按采购人需求及时完成。

3.智能审核咨询培训服务

3.1提供咨询服务：（1）对区县经办人员提供日常线上与线下相结合的咨询服务（服务标准：线上两个坐席，线下一个兼职坐席，5天*8小时，半小时内响应，服务周期为一年），解答智能审核相关问题，及时疏通流程堵点，化解矛盾，提高经办服务效率和质量；（2）对各定点医药机构提供日常在线咨询服务（服务标准：线上两个坐席，5天*8小时，半小时内响应，服务周期为一年），解答智能审核相关问题，及时疏通流程堵点，化解矛盾，提升医药机构对医保管理服务的满意度。

3.2提供培训服务：开展针对审核规则有新增、调整或有新的管理政策出台等情况，每月对定点医药机构提供1次线上业务培训，每半年提供一次线下培训，提高医药机构对采购人管理服务的满意度，避免由于规则迭代产生舆情事件，改善营商环境。线上培训服务商提供智能审核业务相关培训讲师与电子版课件，不提供会议场地与会议纸质课件；线下培训服务商提供智能审核业务相关培训讲师与纸质课件，提供会议场地。

3.3业务范畴：全市（含市本级、内五区、四县）的本地、异地业务。

3.4工作要求：①咨询服务按实际需求即时完成；②培训按实际发生次数进行核算。

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1、服务期限：一年

2、服务地点：采购人指定地点。

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1.服务目标与原则

1.1合规性：在严格遵循《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及国家、省、市级医保部门有关政策文件要求下，提供智能审核辅助服务，建设知识库、规则库并按政策文件要求同步更新。

1.2智能性：运用大数据分析、人工智能技术提升审核效率。

1.3安全性：符合《数据安全法》《个人信息保护法》要求，确保医保数据全生命周期安全。

2.服务内容与技术要求

2.1智能审核系统功能

2.1.1规则库建设：依据国家医保药品/诊疗项目目录、临床路径等，建立动态更新的多维度审核规则库（如费用合理性、诊疗适配性、重复收费等）。

2.1.2数据分析与挖掘：基于机器学习识别医药机构不合理收费情形，提供疑似违规案例证据链。对医药机构费用增长、药品耗材使用等趋势进行监测分析。

2.1.3审核流程：使用技术手段，提高审核工作效率以及准确率。

3.人员与资质要求

3.1团队配置：

辅助审核人员：需具备医学、药学等医学专业背景，并具备医保审核经验。

技术人员：数据分析师且需具备医疗数据分析经验。

3.2培训机制：

定期开展医保政策、数据安全、审核技能培训。

4.数据安全与隐私保护

4.1安全措施：

采用加密传输、脱敏处理、访问权限分级控制。禁止数据商业化使用。

4.2应急响应：建立数据泄露应急预案，2小时内响应并上报医保部门。

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1、验收：按照《关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知》（长财采购[2024]5号）的规定执行。本项目由采购人自行组织验收。

2、采购人对成交供应商的工作量完成情况、团队服务质量等实行考核制度，考核结果作为最终服务费支付的依据。详见附件：《智能审核辅助服务项目验收报告》《智能审核辅助服务项目团队服务质量考核表》。

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1、结算方式

1.1 付款人：******事务中心（通过国库集中支付）

1.2 付款方式：

1.2.1合同金额分三期支付：

第一期（合同金额的50%）：自双方签订合同，成交供应商达到智能审核规则本地化服务响应要求（对采购人提出的智能审核规则本地化需求要做到及时、高效反馈和处理。及时性：对采购人提出的规则需求需在半小时内做出反馈和处理，特殊情况下，需实现实时沟通。高效性：安排专人对接采购人，人员需熟悉医保相关政策，具有更新智能审核规则的能力、审核数据分析能力等），并提供《项目进场说明书》，开具相应金额发票20个工作日内，甲方支付合同金额的50%；

第二期（合同金额的30%）：合同履行期届满后，采购人验收项目工作量完成情况，双方共同签署通过《智能审核辅助服务项目验收报告》（详见附件1）。

①其中“智能审核规则本地化服务”和“智能审核本地运行分析服务”类别的工作量验收，占二期验收工作量考核比重为70%，即兑付金额为合同总金额的21%，采取（“总计确定工作量”/“总计约定工作量”）*合同总金额的21%，来支付成交供应商第二期费用，当“总计确定工作量”大于“总计约定工作量”时，采购人不额外支付。

②其中“智能审核咨询培训服务”类别的工作量验收，占二期验收工作量考核比重为30%，即兑付金额为合同总金额的9%，采取据实结算方式，具体计分及兑付：该类别总计约定工作量为3个，在服务期限内约定12次线上和2次线下；1次线上培训算0.15个工作量，最高兑付合同总金额的0.45%，1次线下培训算0.6个工作量，最高兑付合同总金额的1.8%；该项目据实结算，单次培训费用低于单次最高兑付金额的，此次培训按实际费用支付；单次培训费用超过单次最高兑付金额的部分，以及线上线下超培训次数部分均不另行支付、不纳入计算。

第三期（合同金额的20%）：合同履行期届满后，根据采购人对成交供应商的服务质量进行考核（《智能审核辅助服务项目团队服务质量考核表》见附件2）。采购人根据“总计确定评分”来支付成交供应商第三期费用，“总计确定评分”高于90分（含90分），采购人支付给成交供应商第三期全部费用（合同金额的20%）；“总计确定评分”低于90分高于75分（含75分），采购人支付给成交供应商第三期部分费用（合同金额的15%）；“总计确定评分”低于75分高于60分（含60分），采购人支付给成交供应商第三期部分费用（合同金额的10%）；“总计确定评分”低于60分（不含60分），采购人不支付给成交供应商第三期费用。

2、本项目采用费用包干方式，供应商应根据项目要求，详细列明项目所需的费用，以及人工、管理、财务等所有费用，如一旦成交，在项目实施中出现任何遗漏，均由成交供应商免费提供，采购人不再支付任何费用。

3、投标人在投标前，如需踏勘现场，有关费用自理，踏勘期间发生的意外自负。

4、采购人只提供完成本项目所需要工作场地、网络，以及完成本项目所需要的智能审核系统账号、数据、内部文件等，其他办公设备如电脑、打印机等必要的办公条件由成交供应商负责（如因保密要求必须使用国产电脑，将由采购人提供电脑给成交供应商使用，设备所有权在采购人）；涉及保密要求的工作内容，成交供应商必须在采购人指定的工作环境进行交付。

5、保密要求。采购人和成交供应商双方需严格遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》和《社会保险个人权益记录管理办法》，并应对其人员违反保密义务的行为承担一切责任。采购人向成交供应商提供的有关医保数据信息、内部文件资料，以及成交供应商通过采购人提供的账号、网络而获取的数据信息、内部文件资料等，只能用于成交供应商对本合同项目的实施工作,非经采购人事先书面同意，成交供应商不得将上述信息披露给任何第三方或用作其他用途。成交供应商不得对外泄露为采购人提供智能审核辅助服务相关工作的运行情况。本合同变更、解除或终止，本条款持续有效。

6、违约责任与赔偿损失

6.1采购人和成交供应商双方中任何一方违反合同条款并造成对方损失的，守约一方有权追究违约方的责任。

6.2采购人和成交供应商双方不得随意单方面终止合同。采购人若单方面终止合同，应支付合同金额的5%作为违约金给成交供应商并须向成交供应商支付已履行并确认为有效工作内容的部分服务的款项(按审核完成的月度支付相应的服务费)，赔偿成交供应商相应损失。成交供应商若单方面终止合同，应支付合同金额的5%作为违约金给采购人，并退还已收采购人支付的而尚未履行完成的部分款项（按项目整体工作进度的百分比计算），赔偿采购人相应损失。

6.3成交供应商未能如期开展或完成项目服务内容的，每日向采购人支付合同款项的万分之一作为违约金。成交供应商因未能如期开展或完成项目工作，或因其他违约行为导致采购人解除合同的，成交供应商应向采购人支付合同总额20%的违约金。成交供应商违反合同约定造成采购人损失超过违约金的，超出部分由成交供应商继续承担赔偿责任。

6.4 成交供应商在实施本项目的全部过程中，应负责其派出的所有工作人员的人身意外保险以及承担人身意外事故引发的责任、损失和所有费用。采购人不承担成交供应商工作人员因意外（包括但不限于：在现场工作中发生的意外以及现场往返途中发生的意外）所致的任何责任。成交供应商服务人员造成第三方损失的，应由成交供应商承担责任。

6.5成交供应商对外泄露采购人技术资料和系统信息、利用工作平台或工作场所发布危害信息的，应承担相应的刑事责任，并赔偿采购人因此产生的损失。

6.6对于派驻现场的一切设施及办公用品成交供应商应加以保护，如有人为损坏或遗失，成交供应商应全额赔偿。

6.7成交供应商违约的，采购人******财政局政府采购处报备，并保留追究成交供应商法律责任的权利，后续不再合作。

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